ANALISIS DETERMINAN PENDING KLAIM BERKAS BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP RSUD WALED KABUPATEN CIREBON TAHUN 2023

ABSTRAK KHUMAIROH ANALISIS DETERMINAN PENDING KLAIM BERKAS BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP RSUD WALED KABUPATEN CIREBON TAHUN 2023 Pending klaim terjadi ketika berkas BPJS yang diserahkan mengalami ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian. Berkas BPJS yang dinyatakan pending akan dikembalikan ke pihak rumah sakit untuk dilengkapi. Terjadinya pending klaim dapat menyebabkan kerugian keuangan rumah sakit dan pembayaran jasa medis tertunda. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis determinan pending klaim berkas BPJS Kesehatan pasien rawat inap RSUD Waled Kabupaten Cirebon. Metode dalam penelitian ini adalah kualitatif. Informan dalam penelitian terdiri dari informan kunci, informan utama, dan informan pendukung. Informan yang diambil dalam penelitian ini berjumlah tujuh orang yaitu kepala instalasi casemix, pegawai casemix bagian rawat inap, verifikator internal, dan DPJP. Variabel dalam penelitian ini adalah pengkodean diagnosis dan tindakan, pemberkasan administrasi, dan grouping INA-CBG. Hasil penelitian menunjukkan, pada tahap pengkodean diketahui pending dapat terjadi karena tulisan dokter tidak jelas atau tidak terbaca sehingga proses kodifikasi masih mengalami kendala. Pada tahap pemberkasan diketahui pending dapat terjadi karena ketidaklengkapan berkas yang diserahkan oleh bagian ruang rawat inap pasien. Pada tahap grouping terdapat kendala berupa aplikasi down ketika menginput data. Pada aspek individu, memiliki beban kerja yang berat dan diharuskan selalu mempelajari regulasi yang dikeluarkan oleh BPJS dan Kemenkes. Pada aspek organisasi diketahui bahwa pemimpin belum memberikan pelatihan kepada pegawai secara maksimal, terdapat pula kekurangan petugas verifikator internal. Kesimpulan dari penelitian ini adalah pending klaim dapat terjadi karena kesalahan kodifikasi, ketidaklengkapan berkas, dan kurangnya pelatihan petugas. Saran yang dapat diberikan yaitu rumah sakit harus bisa memfasilitasi pelatihan pegawai untuk meningkatkan kinerjanya. BPJS kesehatan hendaknya mempunyai aturan yang jelas dan mudah dipahami agar tidak terjadi perbedaan persepsi.

Kata Kunci: Klaim, Pending, BPJS Kesehatan, Rumah Sakit, Rawat Inap